Anamnese Nutricional – Medicina Preventiva

Atenção: o preenchimento da anamnese é obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056 DE 20/09/2013, a não apresentação do mesmo poderá incorrer em cancelamento do atendimento.

Anamnese * – preencha sua anamnese online.

IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.

Nome Completo:

Documento RG:

Idade:

Peso:

Altura:

Data de nascimento:

Nacionalidade:

Seu e-mail válido e principal:

Seu telefone ou celular/whatsapp:

Sexo:
FemininoMasculinoOutro

CPF:

RG:

CEP:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Nome da Mãe:

Nome da Pai:

Telefone de um familiar ou vizinho, amigo, etc:

Nome do familiar acima:

Estado Civil
SolteiroCasadoAmigadoDivorciadoDivorciandoViúvo (a)Outro

Escolaridade:
AnalfabetoLe e escreveEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médico CompletoSuperior IncompletoSuperior CompletoGraduaçãoMestrado e/ou Doutorado

Sobre você

Qual a sua ocupação?

Você apresenta:
Diabete Tipo IDiabete Tipo IIPressão altaColesterol altoDoença cardíacaCâncerObesidadeArtriteEndometrioseFibromialgiaSaúde mentalOutros

Se saúde mental ou outros especificque:

Na família tem alguém que apresenta:
Diabete Tipo IDiabete Tipo IIPressão altaColesterol altoDoença cardíacaCâncerObesidadeArtriteEndometrioseFibromialgiaSaúde mentalOutros

Já fez algum tipo de dieta:
NãoSimConta própriaNutricionistaMédicoRevista

Consistência das fezes:RessecadaPastosaLiquida

Frequência: 1-2/diamais de 4x/diaAté 4x/semana

Ingestão da água: < 2copos/dia2-4copos/dia5-6copos/dia7-8copos/dia> 8 copos/dia

Acorda inchada? SimNão

Inchaço melhora durante o dia? SimNão

Hábito urinário: Cor claraCor escuraOleoso

Com que frequência faz xixi? pouca frequênciamuita frequência

Apresenta infecção urinária de repetição? SimNão

Dorme bem: acho suficienteacho insuficiente

Que horas você acorda: Que horas você dorme:

Acorda cansada: SimNão

Apresenta: náuseavomitoenjoooutros

Se outros especifique:

Alimentação

Local da maioria das refeições: CasaTrabalhoEscolaLanchonete

Quem cozinha: eu mesmaoutra pessoa

Modificação no Final de Semana: SimNão

Utiliza: AçúcarAdoçanteoutros

Se outros especifique:

Exercícios Físicos

Realiza atividade física? SimNão

Tipo de atividade física: Reabilitação (Fisioterapia, Hidroterapia, caminhada controlada, etc)Aeróbia (caminhada, trote, ginástica, dança, etc)Anaeróbia (atividades de alto impacto, musculação, etc)Esportes (volei, basquete, tenis, golf, etc)

Qual a frequência e duração de sua atividade física: Todos os dias3x semana2x semana1x semana20 min30 min1h2h>2h

Fuma: SimNão

Quantos cigarros por dia:

Faz uso de bebida alcóolica: SimNão

Que tipo de bebida e quantas vezes por dia ou na semana:

Ingestão de café: 1-2 xic./dia3-4 xic./diamais de 5 xic./dia

Medicamentos

Qual medicamento ou medicamentos você utiliza:

Quais suplementos você utiliza:

Tem algum alimento que você não come:

Tem algum alimento que você prefere:

Tem algum tipo de alergia a medicamento ou comida. Especifique:

Fale um pouco da história de seu ganho de peso:

Pacientes Mulheres: Você tem algum sintoma desagradável durante o período menstrual? (TPM forte, cólicas, dores em geral, fluxo aumentado, ciclo desregulado)
SimNão