Atenção: o preenchimento da anamnese é obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056 DE 20/09/2013, a não apresentação do mesmo poderá incorrer em cancelamento do atendimento. Anamnese * – preencha sua anamnese online. IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido. Nome Completo: Documento RG: Idade: Peso: Altura: Data de nascimento: Nacionalidade: Seu e-mail válido e principal: Seu telefone ou celular/whatsapp: Sexo: FemininoMasculinoOutro CPF: RG: CEP: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: Melhor data Vencimento do Boleto: 10152025 Nome da Mãe: Nome da Pai: Telefone de um familiar ou vizinho, amigo, etc: Nome do familiar acima: Estado Civil SolteiroCasadoAmigadoDivorciadoDivorciandoViúvo (a)Outro Escolaridade: AnalfabetoLe e escreveEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médico CompletoSuperior IncompletoSuperior CompletoGraduaçãoMestrado e/ou Doutorado Sobre você Qual a sua ocupação? Você apresenta: Diabete Tipo IDiabete Tipo IIPressão altaColesterol altoDoença cardíacaCâncerObesidadeArtriteEndometrioseFibromialgiaSaúde mentalOutros Se saúde mental ou outros especificque: Na família tem alguém que apresenta: Diabete Tipo IDiabete Tipo IIPressão altaColesterol altoDoença cardíacaCâncerObesidadeArtriteEndometrioseFibromialgiaSaúde mentalOutros Já fez algum tipo de dieta: NãoSimConta própriaNutricionistaMédicoRevista Consistência das fezes:RessecadaPastosaLiquida Frequência: 1-2/diamais de 4x/diaAté 4x/semana Ingestão da água: < 2copos/dia2-4copos/dia5-6copos/dia7-8copos/dia> 8 copos/dia Acorda inchada? SimNão Inchaço melhora durante o dia? SimNão Hábito urinário: Cor claraCor escuraOleoso Com que frequência faz xixi? pouca frequênciamuita frequência Apresenta infecção urinária de repetição? SimNão Dorme bem: acho suficienteacho insuficiente Que horas você acorda: Que horas você dorme: Acorda cansada: SimNão Apresenta: náuseavomitoenjoooutros Se outros especifique: Alimentação Local da maioria das refeições: CasaTrabalhoEscolaLanchonete Quem cozinha: eu mesmaoutra pessoa Modificação no Final de Semana: SimNão Utiliza: AçúcarAdoçanteoutros Se outros especifique: Exercícios Físicos Realiza atividade física? SimNão Tipo de atividade física: Reabilitação (Fisioterapia, Hidroterapia, caminhada controlada, etc)Aeróbia (caminhada, trote, ginástica, dança, etc)Anaeróbia (atividades de alto impacto, musculação, etc)Esportes (volei, basquete, tenis, golf, etc) Qual a frequência e duração de sua atividade física: Todos os dias3x semana2x semana1x semana20 min30 min1h2h>2h Fuma: SimNão Quantos cigarros por dia: Faz uso de bebida alcóolica: SimNão Que tipo de bebida e quantas vezes por dia ou na semana: Ingestão de café: 1-2 xic./dia3-4 xic./diamais de 5 xic./dia Medicamentos Qual medicamento ou medicamentos você utiliza: Quais suplementos você utiliza: Tem algum alimento que você não come: Tem algum alimento que você prefere: Tem algum tipo de alergia a medicamento ou comida. Especifique: Fale um pouco da história de seu ganho de peso: Pacientes Mulheres: Você tem algum sintoma desagradável durante o período menstrual? (TPM forte, cólicas, dores em geral, fluxo aumentado, ciclo desregulado) SimNão Frequência Alimentar Com que frequência consome estes alimentos: Açúcar: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Refrigerante/suco de caixinha: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Bebidas Alcoólicas: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Comidas prontas/ pizza/ hamburguer: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Sobremesas: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Alimentos integrais (arroz, pão, macarrão): Todos os diasAs vezes na semanaNunca Feijão/ Lentilha: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Frutas: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Verduras e Legumes: Todos os diasAs vezes na semanaNunca Temperos Prontos (sazon, Ajinomoto, caldo de carne): Todos os diasAs vezes na semanaNunca Recordatório Alimentar Me conte como foi a sua alimentação durante o dia (Pode ser como o que comeu ontem), desde a primeira refeição até a última. Marque a caixa: Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade. Escreva seu Nome completo: Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo: Se quiser encaminhar exames, envie para exames@onovoparadigma.online (não obrigatório) Δ