Anamnese Neuropsicopedagógica

IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.

Nome do Responsável:

Nome Completo da criança:

Idade:

Peso:

Altura:

Seu e-mail válido e principal (do responsável):

Seu telefone ou celular/whatsapp (onde a ceriança será atendida):

Sexo:
FemininoMasculinoOutro

Nome da Mãe, grau de instrução, profissão e idade:

Nome da Pai, grau de instrução, profissão e idade:

Escolaridade (série):

ANAMNESE

Queixa principal:

Atitude dos responsáveis frente as queixas. Relate se mãe, pai, tio, etc:

ANTECEDENTES PESSOAIS

A criança foi desejada:

Posição na ordem do nascimento:

Nascimento desejado:

Quantos filhos tem:

Marque as caixas. Houve:
trauma cranianoanestesia no partochorouficou ictericioprecisou de oxigênio

Marque as caixas. Sono:
agitadorange os dentessonambulofala dormindoterror noturnodorme sozinhodorme com alguem no quartotem cama individualacorda e vai para a cama dos pais

Marque as caixas. Amamentação:
mamou diretonão apresentou sucçãousou mamaderiasustentou a cabeça

Relate quando, com que idade a criança rolou, sustentou a cabeça, sentou com ajuda, engatinhou, ficou de pé, andou, balvuciou, falou as primeiras palavras, trocou letras, falou corretamente:

Houve alguma dificuldade para aprender a ler e/ou escrever. Relate:

Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu:

Adquiriu controle dos esfincteres e como foi ensinado o controle dos esfncteres:

Usou chupeta, puxa as orelhas ou algo parecido. A criança em resumo apresenta tiques. Se existe estes hábitos qual a atitude diante disso das crianças e dos pais:

Gosta da professora, é castigado quando tira notas ruins. Se é castigado, por quem?

Quais matérias escolares possui maior dificuldade?

Já foi reprovado(a), frequentou creche?

Usa máo esquerda ou direita?

Como é o seu relacionamento como responsável com os fncionários da escola e o da criança?

A criança tem curiosidade sexual, se masturba, tem apelido, se adapta ao meio com facilidade?

A criança gosta de jogos, quais?

Marque as caixas. Saúde:
teve doençajá teve convulsãojá teve febreficou roxa

Se teve alguma doença, qual?

Usa remédio controlado, quais?

ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAL

Alguma pessoa nervsa na família?

Alguém deficiente na família?

Alguém usuário de drogas na família?

Alguém com ataques na família?

Existe um lugar na casa para a criança estudar?

Descreva abaixo a relação da criança com a mãe, pai e outro familiar:

Como é a relação entre o casal da casa?

Marque as caixas. Aponte como julga:
mãe calmamãe nervosapai calmopai nervoso

Descreva quem cuida da criança e quem leva ao médico:

Com que idade começou a comer sozinho, se vestir e tomar banho?

Marque as caixas. Aponte quais tipos de punição usado:
sermãocastigo corporalcastigoabstinência

Existe outro tipo de punição, descreva:

Qual a reação da criança quando é repreendida?

Alguma observação complementar?

Possui facebook ou instagram?
SimNão

Digite seu perfil nas redes sociais url ou @:

Marque a caixa:
Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade.

Escreva seu Nome completo:

Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo:

Se quiser encaminhar exames, envie para exames@onovoparadigma.online (não obrigatório)