Atenção: o preenchimento da anamnese é obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056 DE 20/09/2013, a não apresentação do mesmo poderá incorrer em cancelamento do atendimento. Anamnese * – preencha sua anamnese online. IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido. Nome do Responsável: Nome Completo da criança: Idade: Peso: Altura: Seu e-mail válido e principal (do responsável): Seu telefone ou celular/whatsapp (onde a ceriança será atendida): Sexo: FemininoMasculinoOutro Nome da Mãe, grau de instrução, profissão e idade: Nome da Pai, grau de instrução, profissão e idade: Escolaridade (série): ANAMNESE Queixa principal: Atitude dos responsáveis frente as queixas. Relate se mãe, pai, tio, etc: ANTECEDENTES PESSOAIS A criança foi desejada: Posição na ordem do nascimento: Nascimento desejado: Quantos filhos tem: Marque as caixas. Houve: trauma cranianoanestesia no partochorouficou ictericioprecisou de oxigênio Marque as caixas. Sono: agitadorange os dentessonambulofala dormindoterror noturnodorme sozinhodorme com alguem no quartotem cama individualacorda e vai para a cama dos pais Marque as caixas. Amamentação: mamou diretonão apresentou sucçãousou mamaderiasustentou a cabeça Relate quando, com que idade a criança rolou, sustentou a cabeça, sentou com ajuda, engatinhou, ficou de pé, andou, balvuciou, falou as primeiras palavras, trocou letras, falou corretamente: Houve alguma dificuldade para aprender a ler e/ou escrever. Relate: Costuma ou costumava esquecer o que aprendeu: Adquiriu controle dos esfincteres e como foi ensinado o controle dos esfncteres: Usou chupeta, puxa as orelhas ou algo parecido. A criança em resumo apresenta tiques. Se existe estes hábitos qual a atitude diante disso das crianças e dos pais: Gosta da professora, é castigado quando tira notas ruins. Se é castigado, por quem? Quais matérias escolares possui maior dificuldade? Já foi reprovado(a), frequentou creche? Usa máo esquerda ou direita? Como é o seu relacionamento como responsável com os fncionários da escola e o da criança? A criança tem curiosidade sexual, se masturba, tem apelido, se adapta ao meio com facilidade? A criança gosta de jogos, quais? Marque as caixas. Saúde: teve doençajá teve convulsãojá teve febreficou roxa Se teve alguma doença, qual? Usa remédio controlado, quais? ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAL Alguma pessoa nervsa na família? Alguém deficiente na família? Alguém usuário de drogas na família? Alguém com ataques na família? Existe um lugar na casa para a criança estudar? Descreva abaixo a relação da criança com a mãe, pai e outro familiar: Como é a relação entre o casal da casa? Marque as caixas. Aponte como julga: mãe calmamãe nervosapai calmopai nervoso Descreva quem cuida da criança e quem leva ao médico: Com que idade começou a comer sozinho, se vestir e tomar banho? Marque as caixas. Aponte quais tipos de punição usado: sermãocastigo corporalcastigoabstinência Existe outro tipo de punição, descreva: Qual a reação da criança quando é repreendida? Alguma observação complementar? Possui facebook ou instagram? SimNão Digite seu perfil nas redes sociais url ou @: Marque a caixa: Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade. Escreva seu Nome completo: Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo: Se quiser encaminhar exames, envie para exames@onovoparadigma.online (não obrigatório)