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Anamnese

Home Anamnese

Leia atentamente

Como Preencher

Hemograma

Importante

Leia atentamente

Acesse as abas para compreender como preencher sua anamnese.

Como Preencher

Todos os campos são obrigatórios,
Preencha todos os campos;
Se a pergunta não diz respeito a você, responda ‘não’.

Hemograma

O Hemograma não é obrigatório,
Caso tenha e deseja encaminhar para complementar sua anamnese oferecendo mais riquezas de informações e assim colaborando com seu atendimento siga os passos abaixo:

1- Tire uma foto única apenas da folha do seu Hemograma contendo seu nome completo;

2- Faça o upload clicando no botão seguindo a etapa 1 até pelo menos 5 folhas de seu Hemograma;

3- Após a etapa 1 e 2 clique no botão enviar.

Importante: O hemograma, caso queira encaminhar, deve seguir as etapas acima apenas após completar e preencher toda a sua Anamnese.

Importante

Fique atento com a sua caixa de SPAM esta é a Segunda Etapa de 3 etapas da Triagem Obrigatória.

Atenção: o preenchimento da anamnese é obrigatório conforme Resolução CFM Nº 2056 DE 20/09/2013, a não apresentação do mesmo poderá incorrer em cancelamento do atendimento.

Anamnese * – preencha sua anamnese online.

IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.

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FemininoMasculinoOutro

Nome da Mãe:

Nome da Pai:

Telefone de um familiar:

Nome do familiar acima:

Telefone de um amigo ou vizinho:

Nome do amigo ou vizinho:

Estado Civil
SolteiroCasadoAmigadoDivorciadoDivorciandoViúvo (a)Outro

Escolaridade:
AnalfabetoLe e escreveEnsino Fundamental IncompletoEnsino Fundamental CompletoEnsino Médio IncompletoEnsino Médico CompletoSuperior IncompletoSuperior CompletoGraduaçãoMestrado e/ou Doutorado

Sobre Você

Qual a sua ocupação?

Escreva em poucas palavras o que você está sentindo:

Você consultou no passado médico ou psicólogo ou qualquer outro profissional da saúde mental?
SimNão

Há quanto tempo foi a primeira consulta e houve algum diagnóstico? Especifique. (caso não tenha tido consulta escreva ‘não’.)

Já tomou algum remédio para nervos, calmantes, antidepressivos? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Esta tomando algum remédio? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Apresenta outras doenças? Que tipo? Toma remédio para estas doenças? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Seu estado

Possui algum seguimento de caminho espiritual? Especifique. (caso não escreva ‘não’.)

Já foi internada? Se a resposta for sim especifique o motivo da internação. (caso não escreva ‘não’.)

Como é seu sono?
TranquiloAgitadoSonolência ExcessivaInsôniaSofre de constanes pesadelosNão sonha

Como você sente seu corpo físico?
TranquiloAgitadoDoloridoEnjoadoCansaço excessivoSonolentoPerturbadoDesequilibradoOutro

Especifique um pouco mais como você sente seu corpo físico. (caso não escreva ‘não’.)

Explique em poucas palavras qual a sua maior preocupação no seu momento atual . (caso não escreva ‘não’.)

Alimentação

Como está a sua alimentação atual?
excessivapoucanormal

Marque os 3 tipos de alimentos que MAIS consome durante o dia a dia:
FrutasVerdurasCarboidratosProteinaIndustrializadosAçucar/chocolate/doces

Marque os 3 tipos de alimentos que MENOS consome durante o dia a dia:
FrutasVerdurasCarboidratosProteinaIndustrializadosAçucar/chocolate/doces

Tem compulsão alimentar?
SimNão

Especifique desde que momento veio a apresentar compulsão alimentar? Caso não tenha compulsão alimentar escreva (não)

Ja teve anorexia, bulemia? Especifique.

Tem problema quanto ao peso? Especifique.

Afetos

Selecione os 3 itens que você mais sente dificuldade no trabalho ou profissionalmente nas relações.
ConcentraçãoRelacionamento com colegasCom líderCom clientesCom o tipo do trabalhoCom o setorCom a rotinaOutroNão trabalho

Selecione os 3 itens que você mais sente dificuldade nas relações com familiares nas relações ou o que mais te incomoda.
InsatisfaçãoMuita brigaIncompreensãoÓdioRaivaRelaçoes de convívioComunicaçãoOutroNenhum

Relate que tipo de problema está vivendo com familiares.

Marque que tipos de Doenças possui:
HipertensãoChagasDiabetesAIDSTuberculoseInfecções gravesFalta de arTraumatismo cranianoPerda da conscienciaCardiopatiasOutroNenhuma

Se na pergunta anterior marcou outro tipo de doença, especifique ao contrário escreva ‘não’.

Você possui algum destes hábitos?
TabagismoÁlcoolismoCaféMais de 5 xicaras de café diaDrogasBenzodiazepínicosExercicios FísicosAnabolizantesOutro

Pratica atividade física? Relate qual e como?

Possui facebook ou instagram?
SimNão

Digite seu perfil nas redes sociais url ou @:

Alguma observação complementar?

Marque a caixa:
Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade.

Escreva seu Nome completo:

Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro ercrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo:

Se quiser encaminhar exames, envie para exames@onovoparadigma.online (não obrigatório)

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Prontuário 01NPJT - Psicanalítico e Neuropsicanalítico

Copie e cole da agenda o nome, email e telefone de seu paciente abaixo

Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

IE (Inteligência Emocional - Goleman)PsicanaliseNeuropsicanaliseModelo Circumplexo de WatsonOutros

Nome do Psicanalista/Psicologo:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Proxima Sessão

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Prontuário 01NP - Psicanalítico e Neuropsicanalítico

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Reposição de atendimento?

SimNão

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telefonemeetingwhatsappzoom

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Procedimentos usados no atendimento:

IE (Inteligência Emocional - Goleman)PsicanaliseNeuropsicanaliseModelo Circumplexo de WatsonOutros

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Proxima Sessão

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Prontuário 01NPRM - Psicanalítico e Neuropsicanalítico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

IE (Inteligência Emocional - Goleman)PsicanaliseNeuropsicanaliseModelo Circumplexo de WatsonOutros

Nome do Psicanalista/Psicologo:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Proxima Sessão

Δ

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Prontuário 01F - Fisioterápico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimento:

Fisioterapia

Nome do Fisioterapeuta:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

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Prontuário 01NP - Psicodrama

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

psicodramaOutros

Nome do Psicoterapeuta/Psicanalista:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Abordagem e Prática:

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Proxima Sessão

Δ

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Prontuário 01NP - Psicanalítico e Neuropsicanalítico

Copie e cole da agenda o nome, email e telefone de seu paciente abaixo

Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

IE (Inteligência Emocional - Goleman)PsicanaliseNeuropsicanaliseModelo Circumplexo de WatsonOutros

Nome do Psicanalista/Psicologo:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Proxima Sessão

Δ

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03OP - Orientações Clínicas

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Nome do Profissional:

Credencial (*obrigatório):

E-mail do paciente:

Orientações

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

Δ

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Prontuário GAM

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Nome do Profissional:

Credencial (*obrigatório):

Seu email principal:

Descreva os remédios e horários de uso da medicação pelo paciente

Descreva os remédios, para que servem e efeitos colaterais:

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

Δ

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Prontuário 02PS - Justificativa Multidisciplinar

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Profissional da Saúde: (Seu Nome)

Credencial (*obrigatório):

Seu email:

Qual especialidade

CardiologiaClínico GeralDermatologiaEndocrinologiaGeriatriaGinecologiaNeurologiaNeuropsicanáliseNeuropsicopedagogiaPediatriaPsicopedagogiaPsiquiatriaPsicanáliseTraumatologiaUrologiaFisioterapia RespiratóriaNutrição Clínica em SaúdeGAMExamesTerapia Dinâmicas

Justifique a multidisciplinariedade com parâmetros neuropsicanalíticos, fisiológicos e/ou bioquimicos

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

Δ

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Prontuário 02NC - Não Comparecimento

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Nome do Profissional:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Declaro que o paciente não compareceu ao atendimento

Data do atendiemnto *obrigatório

Motivo (se não houver deixe em branco):

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

Δ

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Prontuário 01PP - Psicopedagógico e Neuropsicopedagógico

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Local de atendimento:

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Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

PsicopedagógicoNeuropsicopedagógicoOutro Método descrito na Conclusão

Nome do Terapeuta:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

Qual a dinâmica e método

Descreva a Dinâmica, método e conclusões relevantes:

Δ

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Prontuário 01NP - Terapêutico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

Terapia DinâmicaTerapia CristãTerapia

Nome do Terapeuta:

Credencial (*obrigatório):

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Frases relevantes durante o atendimento:

Qual a dinâmica

Descreva a Dinâmica:

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Prontuário 01F - Fisioterápico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimento:

Fisioterapia

Nome do Fisioterapeuta:

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CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

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Prontuário 01N - Nutrição de Saúde Clínica

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimento:

Nutrição de Saúde Clínica

Nome do Nutricionista:

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Prontuário 01NP - Psicanalítico e Neuropsicanalítico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

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Horário do atendimento:

Data do atendimento:

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IE (Inteligência Emocional - Goleman)PsicanaliseNeuropsicanaliseModelo Circumplexo de WatsonOutros

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