Formulário GAM – Medicina Preventiva

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IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.

Prontuário 01NPJT - Psicanalítico e Neuropsicanalítico

Copie e cole da agenda o nome, email e telefone de seu paciente abaixo

Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

IE (Inteligência Emocional - Goleman)PsicanaliseNeuropsicanaliseModelo Circumplexo de WatsonOutros

Nome do Psicanalista/Psicologo:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Proxima Sessão

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Prontuário 01F - Fisioterápico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimento:

Fisioterapia

Nome do Fisioterapeuta:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

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Prontuário 01NP - Psicodrama

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

psicodramaOutros

Nome do Psicoterapeuta/Psicanalista:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Abordagem e Prática:

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Proxima Sessão

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03OP - Orientações Clínicas

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Nome do Profissional:

Credencial (*obrigatório):

E-mail do paciente:

Orientações

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

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Prontuário GAM

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Nome do Profissional:

Credencial (*obrigatório):

Seu email principal:

Descreva os remédios e horários de uso da medicação pelo paciente

Descreva os remédios, para que servem e efeitos colaterais:

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

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Prontuário 02NC - Não Comparecimento

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Nome do Profissional:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Declaro que o paciente não compareceu ao atendimento

Data do atendiemnto *obrigatório

Motivo (se não houver deixe em branco):

Declaro que todas as informações deste formulário preenchido por mim estão corretas.

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Prontuário 01PP - Psicopedagógico e Neuropsicopedagógico

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Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

PsicopedagógicoNeuropsicopedagógicoOutro Método descrito na Conclusão

Nome do Terapeuta:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

Qual a dinâmica e método

Descreva a Dinâmica, método e conclusões relevantes:

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Prontuário 01NP - Terapêutico

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimentos usados no atendimento:

Terapia DinâmicaTerapia CristãTerapia

Nome do Terapeuta:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

Frases relevantes durante o atendimento:

Qual a dinâmica

Descreva a Dinâmica:

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Prontuário 01F - Fisioterápico

Copie e cole da agenda o nome, email e telefone de seu paciente abaixo

Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimento:

Fisioterapia

Nome do Fisioterapeuta:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

IMPORTANTE: Toda a coleta de dados deste atendimento segue a LEI Nº 13.709, DE 14 DE AGOSTO DE 2018 que dispõe sobre o tratamento de dados pessoais, inclusive nos meios digitais, por pessoa natural ou por pessoa jurídica de direito público ou privado, com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade da pessoa natural. Além disso nosso sistema possui um mapeamento de rastreio de cada formulário recebido.

Prontuário 01N - Nutrição de Saúde Clínica

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Reposição de atendimento?

SimNão

Qual data?

Local de atendimento:

telefonemeetingwhatsappzoom

Horário do atendimento:

Data do atendimento:

Procedimento:

Nutrição de Saúde Clínica

Nome do Nutricionista:

Credencial (*obrigatório):

Seu e-mail principal

CONCLUSÃO DO ATENDIMENTO

Conclusão do atendimento desta sessão junto a observações anteriores e procedimentos futuros (observações da fala, comportamento)

Prontuário

Dados do Paciente

Da sessão:

Descrição do comportamento:

RELATO DA MEDICAÇÃO/dosagem/horários: