TROCA DE PLANO Declaro que após ser atendida na urgência conforme contrato opto pelo plano PIII Atendimento Clínico no valor mensal de R$ 125,97 recebendo o desconto deste primeiro mês de R$ 50,00 referente ao valor já pago da Urgência. Nome Completo: Data de nascimento: CPF: Seu e-mail válido e principal: Seu telefone ou celular/whatsapp: Data: Marque a caixa: Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE, declaro que todos os dados preenchidos neste documento são verdadeiros, sob pena de configuração de falsidade. Escreva seu Nome completo para assinatura: Caso um terceiro preencheu para você, peça para este terceiro escrever o nome completo ou escreva novamente seu nome completo: Δ
